医保基金监管存在的问题及建议

有家健康网 2025-05-24阅读量：5348

​​医保基金监管面临执法规范不足、技术手段落后、跨部门协作不畅等核心挑战，需通过法治化建设、智能化升级与多方协同治理实现突破，​​

​​一、当前医保基金监管的核心问题​​
当前医保基金监管的主要困境体现在法治建设滞后、技术手段单一、部门协作不畅及队伍能力不足四方面。具体表现为部分案件证据链条薄弱、文书制作不合规，执法标准模糊；智能监控系统功能分散，缺乏全域实时监测能力；跨部门数据共享不足，联合行动效率低下；基层执法人员法律素养与专业储备欠缺，且激励机制缺位。

​​二、提升执法规范化水平​​

1. ​​健全法制框架​​：完善《医疗保障基金使用监督管理条例》配套细则，明确执法适用标准与程序规范；
2. ​​强化过程监管​​：推行“案卷评查”制度，规范取证流程与文书模板，落实“双随机、一公开”检查机制；



3. ​​统一评估体系​​：建立全国统一的执法质量评估指标，将办案准确性、程序合规性纳入考核体系。

​​三、加强智能监控技术创新​​

1. ​​构建全链路监测系统​​：整合医保信息系统与医疗机构HIS、LIS数据，实现诊疗行为、费用结算智能预警；
2. ​​拓展场景覆盖范围​​：针对门诊共济、高值耗材、床日付费等新增场景升级智能监管模块，部署动态感知模型；
3. ​​深化数据分析应用​​：引入自然语言处理技术与机器学习算法，精准识别虚假病历、过度诊疗等隐蔽性违规特征。

​​四、推动跨部门协同治理​​

1. ​​搭建信息共享平台​​：打通公安、卫健、市监等部门数据接口，实现医疗机构诊疗资质、医保结算、行政处罚信息互通；



2. ​​组建联合研判专班​​：建立医保、司法、金融领域专家库，针对团伙作案、职业骗保等案件开展多维度联合分析；
3. ​​完善联查联办机制​​：针对重大案件启动“监管共同体”响应模式，同步冻结账户、调取证据、实施联合惩戒。

​​五、打造专业化执法队伍​​

1. ​​实施人才强基工程​​：定向引进法律、医疗、信息复合型人才，鼓励在职人员参加法考与行政执法培训；
2. ​​完善职业晋升通道​​：将法治素养成效与职称评定、职务晋升挂钩，推行“执法标兵”年度评选制度；
3. ​​构建终身学习体系​​：定期举办“医保大讲堂”，融合案例教学、沙盘推演、情景模拟等多元化培训手段。

​​六、深化社会共治格局​​
通过“信用医保”平台公示医疗结构评分，引入公众举报奖励机制；鼓励行业协会制定自律公约，推行定点药店电子处方流转留痕；借助新媒体矩阵开展“反诈微电影”“情景短视频”等创意宣传，构建全民监督网络。

​​总结​​ 医保基金安全关乎民生福祉，需以系统思维推进法治化、数字化、协同化治理，方能有效遏制骗保乱象，守护百姓“救命钱”。