医保基金自查自纠报告及整改措施

有家健康网 2025-05-24阅读量：3656

医保基金自查自纠报告及整改措施是医疗机构规范使用医保资金的重要管理手段，‌核心包括问题梳理、责任落实、流程优化和长效机制建设‌。通过系统性自查可及时发现违规使用、过度诊疗等问题，并针对性制定整改方案。

1. ‌自查重点领域‌

• 费用结算：核查是否存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规行为
• 诊疗行为：检查过度检查、不合理用药、虚假住院等临床不规范现象
• 信息管理：核验医保刷卡记录与真实诊疗行为的一致性，杜绝"挂床住院"等造假

2. ‌典型整改措施‌

• 建立智能审核系统，通过大数据分析实时监控异常诊疗数据
• 完善内部培训机制，定期开展医保政策法规专项培训
• 实行"双随机"抽查制度，由医务科与财务部门联合交叉检查

3. ‌长效管理机制‌

• 将医保考核纳入科室绩效评价体系，实行违规行为一票否决制
• 开发医保基金使用预警平台，对高值耗材、靶向药物等建立使用阈值
• 设立医保专员岗位，全程监督诊疗流程与费用申报环节

医疗机构需持续强化医保基金"红线意识"，通过常态化自查自纠将整改成果转化为管理制度，最终实现医保基金使用"事前预警、事中控制、事后追溯"的全流程监管闭环。