医保医保支付是什么意思

有家健康网 2025-03-30阅读量：7246

医保支付是指参保人在享受医疗服务后，由医疗保险基金按照规定的范围、标准和比例，对符合条件的医疗费用进行支付结算的过程。以下是具体介绍：

• 支付主体与资金来源：
  • 主体：通常是政府相关医保部门或经办机构，如我国的医疗保障局及各地分支机构。
  • 资金来源：主要由参保人缴纳的保费、政府财政补贴以及基金的利息收入等组成。以我国职工医保为例，由用人单位和职工共同缴纳保费；城乡居民医保则是个人缴费与政府补贴相结合。
• 支付范围：医保支付范围严格依据医保目录来确定，包括药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录。在目录内的药品、诊疗项目和医用耗材费用，符合相关规定的，医保基金予以支付。目录外的医疗费用，一般由参保人自掏腰包，属于个人自费部分。例如，某些进口的高价特效药若未在医保药品目录内，使用该药物的费用医保就不予支付。
• 支付方式：
  • 按项目付费：是传统的支付方式，医疗机构根据患者接受的具体医疗项目，如药品使用、检查检验、手术操作等分别收费，医保部门按规定对每个项目进行报销结算。这种方式的优点是操作简单，缺点是容易引发过度医疗，导致医疗费用增长过快。
  • 按病组和病种分值付费：通过对历史数据的分析，将疾病按照诊断、治疗方式等因素进行分组，为每个病组或病种确定相应的分值，医保部门根据医疗机构治疗的病组或病种的分值来支付费用。这种方式能促使医疗机构规范诊疗行为、控制成本，提高医保基金的使用效率。
• 支付流程：参保人在定点医疗机构就医时，出示医保凭证（如医保卡、医保电子凭证），医疗机构会对医疗费用进行实时结算。属于医保支付的部分，由医疗机构与医保部门进行结算；参保人只需支付个人自付的费用，包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等费用。例如，某参保人在住院治疗后，总费用为 10000 元，其中医保目录内费用 8000 元，目录外费用 2000 元。假设当地医保政策的起付线为 1000 元，报销比例为 80%，那么医保统筹支付金额为（8000 - 1000）×80% = 5600 元，个人自付费用为 1000 +（8000 - 1000）×20% + 2000 = 4400 元。