眼科检查作为基础医疗服务，在上海的医保政策中已有系统性覆盖，但具体报销范围、比例及限制条件因检查类型、医疗机构等级和参保人群而异。上海通过多层次医疗保障体系，结合分级诊疗与技术创新，正逐步实现从基础筛查到复杂眼病诊疗的全面保障。
一、基础检查与门诊的医保覆盖
常规眼科检查（如视力测试、眼底照相、验光等）在一级及社区医疗机构报销比例高。2025年新政规定，城镇职工医保参保者在社区医院门诊报销比例达80，退休人员达85。此类检查被纳入上海“人工智能辅助社区眼健康筛查”项目，通过社区服务中心的智能设备，3-5分钟即可完成基础筛查，费用直接纳入医保结算。
复杂检查项目（如OCT、视野检查）在二三级医院报销比例较低。在职职工在三级医院门诊报销70，且部分高端设备（如蔡司IOL-Master700生物测量仪）需自费。需注意的是，非治疗性项目（如美容性视力矫正、常规配镜）明确被排除在医保外。
二、特殊治疗与手术的报销规则
白内障手术的医保政策较为成熟。常规超声乳化手术及基础单焦点人工晶体可全额报销，但高端技术（如飞秒激光辅助手术）和功能性晶体（如三焦点、散光矫正型）需自费。例如三焦点晶体费用约2万元，医保通常不予支付。
儿童近视防控部分纳入保障。2025年升级的“护眼保”商保产品支持医保个人账户支付，覆盖低浓度阿托品药品赔付（原自费约500元/月），定点医院从26家扩至52家，包括部分社区中心。但角膜塑形镜（OK镜）仍属自费项目。
三、重点人群的专项保障机制
糖尿病患者享有优先眼健康服务。上海已建立23万糖尿病患者眼健康档案，社区筛查（含眼底照相）医保报销60，经AI初筛后转诊至市级医院的患者可享绿色通道，报销比例提高至75。
老年群体与罕见病患者获政策倾斜。60岁以上老人免费建立眼健康档案，规范管理率达75.3；罕见病患者（如青少年黄斑变性）报销比例额外增加10，专项基金还支持相关研究及药品可及性。
四、社区筛查与转诊的创新模式
上海通过三级眼病防治网络（市视觉健康中心-区级机构-社区站点）推动资源下沉。社区中心采用AI辅助筛查设备，自动报告并触发分级转诊：阳性病例直转市级专科医院，医保报销无缝衔接；阴性病例由家庭医生随访。
长三角区域协同亦加速发展。异地就医备案取消纸质流程，长三角（江浙皖）实现“免备案”直接结算，支持视网膜病变等慢病患者跨省随访。
五、商保补充与医保改革的衔接
医保个人账户可用于购买普惠型商业保险。例如“护眼保”除药品赔付外，还覆盖近视手术部分费用（如全飞秒手术自付30）。2025年试点“医保+商保”多元支付，谈判药品（如抗VEGF眼内注射液）通过“双通道”机制，在定点药店凭处方可报销。
医保目录更新滞后于技术发展。例如新型基因疗法（如遗传性视网膜病变治疗）尚未纳入报销，患者年费用超百万元。专家建议建立“药械创新准入通道”，参考DIP/DRG支付改革经验，将临床价值指标纳入评估体系。
结论与建议
上海眼科检查的医保覆盖呈现“基础服务广覆盖、特殊项目有补充、重点人群强保障”的特点，但面临技术迭代快于医保更新的挑战。未来需从三方面突破：
1. 动态调整目录，将青少年近视防控器械、眼遗传病疗法纳入保障；
2. 强化区域联动，扩大长三角异地结算病种范围，探索罕见病用药联合采购；
3. 深化“数智赋能”，推广AI筛查成本分摊机制，降低基层设备投入压力。
正如上海市眼病防治中心邹海东所言：“医保支付改革需与眼健康‘防筛管治’全链条结合，从‘保疾病’转向‘保健康’”。唯有通过制度创新与技术普惠，方能实现“人人享有可负担的精准眼健康服务”这一目标。
