眼科验光服务作为基础医疗需求，在上海医保体系中经历了从“有限覆盖”到“精准保障”的转型。当前，上海已形成以疾病防治为导向、分级分类管理的验光医保框架：
这种设计既体现基础医疗的公益性，又通过费用分担机制引导资源合理配置。
医保覆盖范围与限制条件
政策框架的精细化分层
上海将验光服务划分为“治疗性”与“辅助性”两类：白内障、青光眼等眼病相关的医学验光可全额报销；而单纯屈光不正（近视、远视）的验光仅部分报销。例如，上海市眼病防治中心“医学验配中心”提供医保结算的验光服务，但强调需配合医疗诊断。
自费项目的明确界定
OCT（光学相干断层扫描）、散瞳验光、角膜厚度测量等高端检查被明确排除在医保报销外。此类项目费用较高，医保基金将其归类为“非必要医疗消费”，以控制费用支出。2024年新增的医保定点眼科医院（如普瑞宝视眼科）同样遵循此规则。
儿童青少年眼健康的预防性保障
全周期眼健康管理网络
上海构建了“社区初筛-专科复诊”的分级体系：社区卫生服务中心为4-18岁儿童建立屈光发育档案，实现全覆盖；筛查异常者转诊至区域视觉健康中心（如上海市视觉健康中心）。费用结算上，社区基础检查免费，专科机构复诊可享医保报销。
医保政策与公共卫生项目联动
儿童近视防治被纳入考核指标，医保报销向防治结合类服务倾斜。例如，24-36月龄幼儿的屈光筛查若提示高度远视或散光（可能导致弱视），后续治疗费用可报销。但单纯配镜仍被定义为“消费行为”，仅试点项目提供补贴（后文详述）。
专科医院纳入医保的扩容效应
眼科专科医院的定点化进程
2023年以来，上海加速将社会办眼科医院纳入医保定点：爱尔清亮眼科（青浦区）、普瑞尚视眼科（奉贤区）、光正新视界瞳亮眼科（崇明区）等相继进入医保名录[[8]。此举缓解了公立医院资源紧张问题，使郊区居民就近获得医保验光服务。
报销规则的统一与差异
民营定点医院执行与公立机构相同的报销比例（约70），但部分高端服务（如角膜塑形镜验配）仍需自费。以上海爱尔眼科为例，作为二级医保定点单位，其基础验光可医保结算，但功能性镜片不在报销范围内。
医保配镜服务的创新模式
从“纯自费”到“医保+”的转型探索
传统上，配镜被完全排除在医保外。2025年上海眼镜展推出的“奥瑞吉医保配镜项目”突破此限制：通过供应链优化降低镜片成本，医保报销后患者自付比例降至30-40。该项目优先覆盖青少年群体，助力近视防控。
中医药服务的医保融合
部分定点中医门诊部（如惟德堂、德众堂）提供中医近视干预服务，包括中药贴敷、针灸等，这些项目可医保报销。这体现了上海“中西医并重”的眼健康政策导向。
政策执行难点与未来展望
界定模糊引发的报销争议
“治疗性”与“非治疗性”验光的边界仍存争议。例如，高度近视患者的定期验光（预防视网膜病变）是否属治疗范畴？基层医院常因分类模糊遭医保拒付。需进一步细化病种目录和适用标准。
区域均衡性与技术升级需求
远郊社区眼健康服务能力不足，部分社区卫生站缺乏自动验光仪，居民被迫自费前往专科医院。未来需结合远程医疗（如AI验光辅助系统）和人才下沉弥补缺口。将青少年功能性镜片纳入医保的呼声日益高涨，但需评估基金可持续性。
普惠与精准的平衡之道
上海眼科验光医保的核心经验在于分层保障与防治结合：通过覆盖基础检查、聚焦重点人群（儿童及老年人）、联动专科医院，构建了多层次服务体系。政策需在两方面持续优化：
1. 标准精细化：明确“治疗性验光”的临床路径，避免因定义模糊导致保障缩水；
2. 技术普惠化：将远程验光、AI筛查等纳入医保支付，提升社区服务能力。
正如人大代表郭曙光所呼吁：“验光配镜是视力矫正的必要医疗行为，应脱离‘美容消费’的旧框架”。未来若能在青少年近视防治中扩大医保配镜试点，将进一步提升上海眼健康服务的公平性与实效性。
