本 文 摘 要
检查类别,检查项目,检查内容,检查标准,检查方法,检查依据,检查结果,整改措施,从业资格,医院资质,统一规划的医疗机构设置,必须进行登记，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门办理颁发医疗机构执业许可证,查证件,医疗机构管理条例第4、15条,--机关、企业和事业单位设置的内部医疗机构及床位不同情况,机关...
| 检查类别 | 检查项目 | 检查内容 | 检查标准 | 检查方法 | 检查依据 | 检查结果 | 整改措施 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 从业资格 | 医院资质 | 统一规划的医疗机构设置 | 必须进行登记，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门办理颁发医疗机构执业许可证 | 查证件 | 医疗机构管理条例第4、15条 | - | - |
| 机关、企业和事业单位设置的内部医疗机构及床位不同情况 | 机关、企业和事业单位按照医疗机构基本标准设置为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室），报所在地的县级人民政府卫生行政部门备案；床位不满100张的医疗机构，其医疗机构执业许可证每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其医疗机构执业许可证每3年校验1次 | 查校验记录 | 医疗机构管理条例相关条款 | - | - | ||
| 医疗机构悬挂信息 | 医疗机构必须将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所 | 现场查看 | - | - | - | ||
| 组织机构 | 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员 | 应当具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力 | 查机构文件 | 山东省安全生产条例第13条 | - | - | |
| 人员职责 | 从业人员 | 生产经营单位主要负责人 | 应当履行法律、法规规定的安全生产管理职责，并定期研究安全生产问题，向职工代表大会、股东大会报告安全生产情况，接受工会、从业人员对安全生产工作的民主监督，接受安全生产监督管理部门和其他有关部门的监督检查 | 查机构文件 | 山东省安全生产条例第10条 | - | - |
| 安全管理规章制度 | 安全责任制及相关制度 | 建立健全安全责任制，有安全生产例会制度并有会议记录，有安全生产奖惩制度；医疗机构应当对麻醉药品和精神药品要有专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、处方进行专册登记，加强管理 | 查制度文件 | 安全生产法第4条、第几条、第3条等 | - | - | |
| 医疗服务流程 | 急诊相关 | 护士意识 | 部分护士对患者身份识别、手卫生意识应充足 | - | - | 部分护士对患者身份识别、手卫生意识不足 | 1. 医院通过院周会、医疗质量会议加强对医疗制度的执行力度，强调急诊相关核心制度和急诊优先原则是对提高医疗治疗质量和医疗安全的有力保障；2. 急诊科强化科内护理人员的质量安全知识学习，规范医疗行为 |
| 医技科室检查时间 | 医技科室床检查等待时间应合理，能及时赶到 | - | - | 医技科室床检查等待时间偏长，不能及时赶到 | 1. 职能部门和急诊科采取病案追踪方法评估急救全过程质量；2. 和放射、超声、检验等医技科室进行沟通交流，优化流程和人力资源配置，确保急诊优先 | ||
| 交叉配血时间 | 交叉配血时间应合理，不影响输血及时性 | - | - | 交叉配血时间过长，影响输血的及时性 | 职能部门和急诊科采取病案追踪方法评估急救全过程质量；和放射、超声、检验等医技科室进行沟通交流，优化流程和人力资源配置，确保急诊优先 | ||
| CT室安排 | CT室应不拥挤，急诊安排应严密 | - | - | CT室较拥挤，急诊安排不够严密，导致病人到达后还要等待 | 1. 急诊危重病人做CT提前与影像科联系，转运前再次电话确认CT室已做好准备，确保转运途中安全；2. 职能部门和急诊科采取病案追踪方法评估急救全过程质量；和放射、超声、检验等医技科室进行沟通交流，优化流程和人力资源配置，确保急诊优先 | ||
| 颅脑外伤病人备皮时间 | 颅脑外伤病人备皮等待时间应合理，不影响手术及时性 | - | - | 颅脑外伤病人备皮等待时间过长，影响手术的及时性 | 1. 与物业公司联系，确保工勤人员在岗在位，接到急诊科呼叫及时到达备皮；2. 医生术前谈话语言通俗易懂、深入浅出，帮助患者家属尽快做出手术选择 | ||
| 急诊危重病人转运途中风险 | 转运途中微泵蓄电正常，气管插管病人转运途中带麻醉面罩 | - | - | 1. 转运途中微泵蓄电耗尽，至维持药液不能准确泵入；2. 气管插管病人转运途中未带麻醉面罩，存在意外拔管病人不能有效氧供给的风险 | 急诊危重病人做CT提前与影像科联系，转运前再次电话确认CT室已做好准备，确保转运途中安全 | ||
| 急救全过程病例追踪 | 急救全过程应符合相关规范 | - | - | 部分护士对患者身份识别、手卫生意识不足；医技科室床检查等待时间偏长，不能及时赶到；交叉配血时间过长，影响输血的及时性；CT室较拥挤，急诊安排不够严密，导致病人到达后还要等待；颅脑外伤病人备皮等待时间过长，影响手术的及时性 | 1. 医院通过院周会、医疗质量会议加强对医疗制度的执行力度，强调急诊相关核心制度和急诊优先原则是对提高医疗治疗质量和医疗安全的有力保障；2. 急诊科强化科内护理人员的质量安全知识学习，规范医疗行为；3. 职能部门和急诊科采取病案追踪方法评估急救全过程质量；4. 和放射、超声、检验等医技科室进行沟通交流，优化流程和人力资源配置，确保急诊优先；5. 急诊危重病人做CT提前与影像科联系，转运前再次电话确认CT室已做好准备，确保转运途中安全；6. 与物业公司联系，确保工勤人员在岗在位，接到急诊科呼叫及时到达备皮；7. 医生术前谈话语言通俗易懂、深入浅出，帮助患者家属尽快做出手术选择 | ||
| 综合安全 | 医疗机构安全工作 | 消防设备 | 有无有效的消防设备（灭火器） | 备注中打“√” | - | - | - |
| 自动喷水报警阀 | 是否装置有自动喷水报警阀 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 线路情况 | 线路是否老化 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 消防通道 | 有无消防通道 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 明火情况 | 有无明火 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 危险品专柜 | 是否设立危险品专柜 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 医疗安全制度 | 有无医疗安全制度 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 医疗安全责任追究制度 | 有无医疗安全责任追究制度 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 技术操作规范和诊疗 | 有无技术操作规范和诊疗 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 内部安全保卫、消防制度 | 有无内部安全保卫、消防制度 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 医院感染监控 | 有无医院感染监控 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 急救药品、器械管理 | 有无急救药品、器械管理 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 毒、麻、剧药品管理 | 有无毒、麻、剧药品管理（麻醉药品是否做到五专、账和药品是否相符、存放地点是否安全） | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 临床用血供血途径及自采血情况 | 有无临床用血的供血途径，是否有自采血 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 综合安全（续） | 医疗机构安全工作 | 财务、库房等管理 | 有无财务、库房、配电房、锅炉房管理 | 备注中打“√” | - | - | - |
| 设备管理 | 有无压力容器、管道、水、电、气设备、精密仪器管理 | 备注中打“√” | - | - | - | ||
| 危房情况及安全工作计划 | 有无危房，是否将安全工作纳入年计划 | 备注中打“√” | - | - | - |
备注：
- “五专”指专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。
- 部分检查结果及整改措施根据文档中提及的宁波眼科医院情况进行列举，实际应用中需根据具体检查情况确定。
- 部分检查依据文档中未明确完整条款，需进一步查阅相关法规补充。
