药店终止医保服务协议申请书

有家健康网 2025-05-07阅读量：2041

药店终止医保服务协议申请书需包含以下核心内容，具体格式和要点如下：

一、基本信息

1. 申请人信息

   包括药店全称、统一社会信用代码、法定代表人姓名及身份证号。

2. 协议基本信息

   明确签订日期、协议编号及有效期截止日期。

二、解除原因说明

需结合实际情况说明具体原因，例如：

• 经营调整 ：机构合并、转型升级或地址搬迁导致不符合医保定点条件；

• 政策或市场变化 ：政策调整或经营状况变化，继续履行协议不符合双方利益。

三、终止流程说明

1. 申请与审核

   提交书面申请至医保部门，经审核确认后方可终止服务；

2. 终止时间与后续处理

   明确终止生效时间，并说明将停止医保服务相关活动，妥善处理参保人员后续事宜。

四、注意事项

• 申请书需加盖药店公章并由法定代表人签字；

• 按医保部门要求提交相关证明材料（如协议副本、经营变更证明等）。

五、模板参考

可参考官方发布的模板或专业文书平台提供的范文，确保格式规范。