上海职工医保门诊报销2025新规定

有家健康网 2025-03-28阅读量：9017

门诊报销比例提高，起付线统一

根据2025年上海市医保新政策，职工医保门诊报销规则有以下调整：

一、门诊报销比例调整

1. 在职职工

   • 一级医院：报销比例由75%提高至80%

   • 二级医院：保持70%

   • 三级医院：由60%调整至65%

   • 门诊慢性病、门诊特殊病等门诊大病报销比例同步提高

2. 退休人员

   • 三级医院报销比例由75%提高至85%

   • 其他等级医院保持不变

二、起付线与封顶线调整

• 起付线 ：统一提高5个百分点至1500元（三级医院）

• 封顶线 ：年度最高支付限额从59万元提升至65万元

三、其他重要变化

1. 异地就医备案

   

   • 取消纸质备案表，通过“国家医保服务平台”APP办理，长三角地区（江浙皖）实现“免备案”直接结算

2. 大病保险

   • 起付线降至1.8万元，报销比例分段提升，最高达80%

   • 特殊群体（如罕见病患者、失能老人）门诊及住院费用报销比例额外增加10%

3. 门诊待遇计算方式

   • 采用“账户支付+自付”的模式：

     • 先使用医保个人账户余额（账户段）支付

     • 账户余额不足时，自负500元起，再按比例报销（共负段）

     • 统筹基金支付金额 = MAX（可报销金额 - 账户余额 - 自负段余额， 0） × 报销比例

四、注意事项

• 参保要求 ：男性未满60周岁、女性未满55周岁需参保，灵活就业人员按10%缴费

• 缴费标准 ：2024年7月1日-2025年6月30日期间单位缴费9%，个人2%（灵活就业人员10%）

以上政策自2025年2月1日起实施，2024年医保年度（2024.7-2025.6）仍按2023年标准执行。