既往剖腹产手术病历怎么写

有家健康网 2025-05-23阅读量：6489

既往剖腹产手术病历需**记录产妇基本信息、现病史、既往手术史、体格检查及专科检查数据，重点突出疤痕子宫评估和手术指征，确保**规范、数据准确。

1. 核心内容要求

   • 产妇信息：姓名、年龄、孕产次、末次月经及预产期。
   • 现病史：早孕反应、胎动时间、产检情况，明确记录本次入院原因（如疤痕子宫、胎儿异常等）。
   • 既往手术史：前次剖宫产时间、医院、手术方式及术后恢复情况，注明有无并发症。

2. 关键检查与评估

   • 体格检查：生命体征、腹部触诊（疤痕位置、子宫形态）、骨盆外测量数据（如髂前上棘间径、坐骨结节间径）。
   • 专科检查：胎位、宫缩频率、宫颈条件，结合超声评估子宫下段厚度及胎盘位置。

3. 手术指征与风险告知
   需清晰列出本次剖宫产指征（如疤痕子宫、胎位异常），并记录术前与产妇沟通的麻醉方式、手术风险及替代方案。

4. 病历**规范
   使用医学术语，避免主观描述；按时间顺序记录诊疗过程，术后需补充手术记录（包括术中诊断、出血量、新生儿Ap*ar评分等）。

**：既往剖腹产病历需兼顾医学严谨性与法律合规性，重点体现个体化风险评估，为后续诊疗提供**依据。